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Santé : les perspectives de la connaissance - Amartya Sen
Aujourd'hui, la crise des systèmes de santé dans le monde impose une nouvelle réflexion et de nouvelles façons d'agir. L'utilisation et le développement des connaissances scientifiques, notamment les sciences sociales, seront un point de départ incontournable. Bien évidemment, pour surmonter cette crise il faudra une action appropriée, mais il faudra aussi avoir confiance dans la capacité innée de l'homme à triompher de l'adversité, même démesurée. Cependant, pour que l'action soit adaptée aux besoins, cette démarche devra s'appuyer sur la connaissance...
...Je m'arrêterai sur la question essentielle ; en quoi une meilleure compréhension, intégrant un approfondissement des connaissances, est-elle importante pour construire un système de santé mondial satisfaisant? Il n'y a que l'embarras du choix pour répondre à cette question, mais je me limiterai à huit arguments essentiels.
L'ampleur relative des problèmes et comparaisons économiques :
...Même si les problèmes de santé auxquels le monde est confronté sont généralement pris au sérieux, l'ampleur relative des problèmes est souvent absente dans la présentation des informations internationales. Puisque la lutte contre le terrorisme est devenu le motif central des préoccupations mondiales, il n'est pas inutile de rappeler que jamais dans l'histoire du monde le nombre de décès dus au terrorisme en une seule journée n'a été supérieur au nombre de ceux qui sont morts par suite de maladies que l'on aurait pu éviter ou subjuguer. En fait, c'est tout le contraire...Même si le terrorisme tue des milliers ou des centaines de milliers de personnes, on estime à plus de 20 millions les décès par maladie qui pourraient parfaitement être évités chaque année (sur une mortalité totale de 57 millions en 2003). Et pourtant les sommes dépensées pour améliorer la santé publique dans les pays en développement ne représentent qu'une toute petite fraction de ce qui est consacré aux dépenses militaires, y compris la prétendue guerre contre le terrorisme.
Certains fléaux anciens continuent de sévir :
Mon deuxième argument est lié au fait que le bilan des maladies traditionnelles reste très élevé par rapport à celui des pathologies plus récentes. Les problèmes gigantesques de santé publique qui confrontent le monde aujourd'hui ne sont pas seulement le fait de nouvelles épidémies comme le SIDA (même si le nombre de personnes atteintes est bien alarmant), mais aussi celui de maladies mortelles traditionnelles comme le paludisme, la tuberculose et les affections gastro-intestinales, alors que l'opinion publique n'en discerne pas toujours l'importance pour les problèmes de santé dans le monde. Plus que jamais, il faut s'occuper de vieux problèmes que nous comprenons bien, comme la fourniture d'eau potable, l'assainissement et l'élimination des parasites...
Il faut revoir les interdictions hippocratiques :
Il serait également utile, particulièrement en ce qui concerne les maladies anciennes, de revoir et réévaluer les vieilles priorités. Par exemple, l'interdiction d'utiliser le DDT et les grandes réticences devant l'emploi de produits chimiques de ce type sont bien compréhensibles, étant donné leurs effets sur l'environnement et les risques pour la santé qui y sont liés. Certes, l'usage du DDT comporte des dangers importants à long terme, mais ces risques n'ont pas fait l'objet d'une étude comparative avec le nombre de vies sauvées par ce produit, car il prévient de façon largement prévisible des millions de mort, notamment celles causées par le paludisme ! Il y a ici un problème décisionnel qui mérite un examen scientifique minutieux. Je ne pars évidemment pas de l'idée préconçue que le résultat penchera en faveur de la reprise de l'utilisation du DDT : ce sera peut-être le cas, ou peut-être pas. Mais le problème décisionnel appelle un examen épistémique rigoureux, plutôt qu'une décision d'en exclure l'usage sur la base d'une quelconque prohibition déontologique...
La santé exige des soins, mais autre chose aussi :
Un large éventail de politiques et d'actions ont une influence majeure sur notre santé et il faut en tenir compte quand on évalue l'utilisation des ressources destinées à la santé. En fait, lorsqu'il s'agit de formuler des politiques de santé, il est important de chercher au-delà des établissements de soins et de se pencher aussi sur les conditions économiques et sociales qui peuvent avoir des effets très notables sur la santé...Le développement de l'éducation par exemple, joue certainement un rôle considérable dans ce domaine. Ainsi, certaines données laisseraient même supposer que l'enseignement général dans les écoles pourrait être plus efficace pour faire progresser la santé publique qu'un « enseignement sanitaire » spécialisé...
L'équité est compatible avec l'essor de la recherche médicale :
Récemment, on a beaucoup parlé, tout particulièrement aux réunions de l'Organisation Mondiale du Commerce, du conflit entre les raisons qui incitent les laboratoires pharmaceutiques à produire de nouveaux médicaments à un prix plus élevé et l'usage de remèdes existants à un prix spécialement modeste pour les utilisateurs les plus démunis. Comme l'a montré l'exemple de la commercialisation des médicaments « génériques » se substituant aux médicaments protégés par brevet, le coût de production d'un produit existant peut être d'une modicité surprenante, mais les laboratoires ont intérêt à ce que les prix reste élevés. Serait-ce le reflet d'un conflit immuable entre d'une part le développement de nouveaux médicaments et d'autre part, leur utilisation ?... Ce problème très sérieux mérite un débat en profondeur. Ce qu'il est important de comprendre c'est que les principes d'incitation peuvent être organisés en fonction de nos objectifs, quels qu'ils soient. Si l'équité est un de nos objectifs importants (ce qui devrait bien être le cas), cela aussi peut être intégré dans un système d'incitation bien conçu.
Le rôle direct de l'équité :
De récentes recherches ont fait ressortir l'effet négatif pour la santé des inégalités de statut et de pouvoir de décision. Ceux qui se trouvent au bas de l'échelle sont apparemment affectés de façon disproportionnée par une mauvaise santé et une mortalité prématurée, liées tout particulièrement à une compensation comportementale (telle que l'alcoolisme, le tabagisme et le manque d'exercice physique) qui reflète leur frustration tout en ayant un effet néfaste sur leur santé... Une approche épistémique de la santé publique, pour bien saisir les retentissements sur la morbidité et la mortalité, doit viser large.
L'importance intrinsèque de la santé :
Enfin, j'aborderai les deux problèmes d'évaluation à forte teneur épistémique. Que la bonne santé puisse améliorer la performance économique est maintenant un fait largement reconnu. La productivité humaine est accrue par une meilleure santé et les pertes économiques causées par la maladie peuvent être diminuées en agissant sur la morbidité... Cette constatation est importante, mais ce serait une erreur de voir en ce lien de cause à effet la raison principale des efforts pour développer les soins et améliorer la santé en y consacrant plus de ressources Quels que soient les effets indirects d'une bonne santé, celle-ci a une valeur intrinsèque. Il est bien compréhensible que chacun apprécie la possibilité de vivre longtemps et en bonne santé. A ce niveau fondamental, c'est l'économie qui doit être au service de la santé - et non pas l'inverse.
La santé en tant que potentialité :
Enfin, un point des plus importants ; il faut comprendre que nous recherchons la bonne santé non seulement parce qu'elle rend notre vie plus agréable et moins douloureuse - la raison utilitaire classique - mais aussi parce que vivre longtemps en bonne santé accroît notre capacité à faire ce dont nous avons envie... En effet, la bonne santé n'est pas uniquement la recherche de plaisir, pas seulement un moyen d'éviter la douleur, elle représente également la possibilité d'augmenter nos potentialités et notre espace de liberté de façon significative... C'est là une des raisons pour lesquelles l'accent mis sur la longévité dans de nombreux indicateurs très répandus, comme par exemple l'Indice de Développement Humain (utilisé par les Nations Unies), reflète une reconnaissance implicite de la valeur de la liberté humaine, c'est-à-dire la capacité de faire ce qui donne de la valeur à la vie de chacun. Une fois cette notion assimilée, on comprend facilement que tout système d'évaluation de la santé et des soins doit aller au-delà de l'excellence simplement médicale pour intégrer la qualité de vie accessible aux populations.